미국 뉴저지 및 동부 지역에서 건강보험에 처음 가입하려는   고객분들을 위해, 건강보험의 기본 구조와 선택 시 유의사항을 알기 쉽게 정리해드립니다.

미국 건강보험은 네트워크, 비용 구조, 플랜 종류 등 다양한 요소를 꼼꼼히 비교해 선택해야 합니다.
특히, 본인이 자주 이용하는 병원·의사가 네트워크에 포함되어 있는지, 예상 의료비와 보험료, 정부보조금 자격 등을 종합적으로 살펴보는 것이 중요합니다.

궁금한 점이 있으면 언제든 문의해 주세요!

1. 네트워크(Network) 종류

미국 건강보험은 ‘네트워크’라는 개념이 매우 중요합니다. 네트워크란 보험사가 계약을 맺은 병원, 의사, 약국의 리스트입니다. 네트워크 내 의료진을 이용하면 비용이 저렴하고, 네트워크 밖 의료진을 이용하면 본인 부담이 크게 늘어납니다.

  • PPO (Preferred Provider Organization)
    네트워크 내외 모두 이용 가능. 네트워크 내에서는 저렴하게, 외부 이용 시 일부 보장. 자유로운 의사 선택이 장점이나, 보험료가 높을 수 있습니다.
  • HMO (Health Maintenance Organization)
    지정된 주치의(Primary Care Physician)를 통해 진료를 시작해야 하며, 네트워크 외 이용 시 보장이 거의 없습니다. 보험료가 저렴한 편입니다.
  • EPO (Exclusive Provider Organization)
    PPO와 유사하지만, 네트워크 외 이용 시 보장이 거의 없습니다. 보험료는 PPO보다 저렴한 편입니다.
  • POS (Point of Service)
    HMO와 PPO의 혼합형으로, 주치의를 통해 진료를 시작하지만, 필요시 외부 의료진도 일부 보장합니다.

2. 건강보험 기본 용어 설명

  • Copay(코페이)
    병원 방문, 약국 이용 등 서비스 이용 시마다 내는 정해진 소액(예: $20, $30 등)입니다.
  • Deductible(디덕터블, 공제액)
    보험이 본격적으로 적용되기 전에 1년 동안 본인이 먼저 부담해야 하는 금액입니다. 예를 들어, 디덕터블이 $1,000이면, 그 금액까지는 본인이 부담하고 이후부터 보험이 적용됩니다.
  • Coinsurance(코인슈어런스, 공동부담률)
    디덕터블을 채운 뒤, 의료비를 보험사와 일정 비율로 나누어 부담하는 구조입니다. 예를 들어 20% 코인슈어런스라면, 진료비의 20%는 본인이, 80%는 보험사가 부담합니다.
  • Maximum Out-of-Pocket(본인부담금 최대한도)
    1년 동안 본인이 부담하는 모든 비용(디덕터블, 코페이, 코인슈어런스 등)을 합산한 최대치입니다. 이 한도를 넘으면 나머지 의료비는 보험사가 100% 부담합니다.

3. 주정부보험, 개인보험, 그룹보험의 차이

  • 주정부보험(공공보험, Medicaid/NJ FamilyCare 등)
    저소득층, 특정 조건 충족 시 정부가 제공하는 무료 또는 저렴한 보험입니다. 뉴저지의 NJ FamilyCare가 대표적이며, 소득과 가족 수에 따라 자격이 결정됩니다.
  • 개인보험(Individual Health Insurance)
    본인이나 가족이 직접 보험사 또는 주정부 마켓플레이스(Get Covered NJ)에서 가입합니다. 소득에 따라 정부보조금(프리미엄 지원)을 받을 수 있습니다. 직장이 없는 분, 자영업자, 프리랜서 등이 주로 이용합니다.
  • 그룹보험(Group Health Insurance)
    회사(고용주)가 직원들을 위해 가입하는 보험입니다. 보험료의 일부를 회사가 지원하며, 개인보험보다 보험료가 저렴한 경우가 많고, 건강 상태와 무관하게 대부분 가입이 가능합니다.

4. 건강보험 선택 시 유의점

  • 의료진 네트워크 확인
    원하는 병원, 의사, 약국이 해당 보험의 네트워크에 포함되어 있는지 꼭 확인하세요.
  • 보험료와 본인 부담금(디덕터블, 코페이, 코인슈어런스, 최대한도) 비교
    월 보험료만 보지 말고, 실제 진료 시 부담해야 할 금액(디덕터블, 코페이 등)도 함께 고려하세요.
  • 보장 범위와 예외 사항
    처방약, 응급실, 입원, 정신건강, 치과·시력 등 필요한 보장이 포함되어 있는지 확인하세요.
  • 정부보조금 자격 확인
    소득이 일정 기준 이하라면, 마켓플레이스(뉴저지는 Get Covered NJ)에서 정부 지원을 받을 수 있습니다.
  • 플랜 종류(브론즈, 실버, 골드 등) 비교
    보험마다 보장 비율이 다르니, 본인 건강 상태와 의료 이용 빈도에 맞는 플랜을 선택하세요.